10.05.2022

Kaunis kattaus, karvas maku

Riski on meille kaikille tuttu ilmiö jokapäiväisestä elämästä. Työmatka alkaa autossa kiinnittämällä turvavyö ja laittamalla matkapuhelin pois kädestä. Matkalla töihin et puhu matkapuhelimeesi etkä meikkaa. Et ole juopunut etkä väsynyt, vaan oivallisessa vireystilassa liikenteen virrassa. Noudatat kaikkia liikennesääntöjä. Ongelmia ehkäisevät toimet ovat riskienhallintaa. Turvavyöllä vähennämme loukkaantumisriskiä törmäyksessä ja noudattamalla nopeusrajoitusta laskemme riskiä joutua yhteentörmäykseen. Liikenteeseen liittyy kaikesta huolimatta aina riski. Niin on myös tehdessäsi kaiken oikein, sillä muut eivät välttämättä toimi samoin. Teknologialla on keskitytty parantamaan ja tukemaan ihmisen suorittamista. Kaistavahti estää ajelehtimasta ulos omalta kaistalta ja adaptiivinen vakionopeudensäädin pitää huolta nopeudesta ja etäisyydestä edellä ajavaan. Kaikesta jo tehdystä parannuksesta huolimatta onnettomuuksia sattuu yhä. Pitäisikö teknologian määrää lisätä entisestään turvallisuuden parantamiseksi?

Monimutkaisten teknisten ratkaisujen liittäminen ihmisen tekemiseen luo sosioteknisen järjestelmän, jollainen nykyaikaisen laivan komentosilta on. Onnettomuuksia tapahtuu yhä tekniikan silaamassa arjessakin ja kehitysmyönteisesti voimme puolustaa teknologian läsnäoloa kasvaneilla liikennemäärillä, aluskoolla ja kulkunopeuksilla. Jos tekniikkaa ei olisi lisätty, onnettomuuksia olisi nykyistäkin enemmän. Teknologialla saturoidut kulkuneuvot eivät ole onnettomuuksista vapaita, sillä me ihmiset olemme jatkossakin osa liikennetilannetta eri asteisesti kehittyneiden alusten operoidessa jaetussa toimintaympäristössä. Koneen tekemä ratkaisu on ennustettava eikä koskaan riko sääntöjä. Kuulostaa hyvältä, mutta ei tule unohtaa kontekstuaalisuutta. Kontekstuaalisuudessa me ihmiset astumme mukaan kuvaan ja vahvasti sittenkin.

Kehittyneinkään algoritmi ei kykene varautumaan kaikkiin ihmisen ratkaisumalleihin, sillä ihmisen päätöksentekoon vaikuttavien tekijöiden kirjo on paljon konetta laajempi. Koneen ratkaisun soveltuvuus liikennetilanteeseen toimii usein pitkäänkin, mutta ennemmin tai myöhemmin ihminen käyttäytyy liikennetilanteessa tavalla, jota kukaan ei olisi osannut odottaa. Onnettomuudet piilevätkin juuri prosessien ennustamattomuudessa juurisyyn ollessa ihmisen toiminta tai tekninen vika sulkematta pois luonnonilmiönkään mahdollisuutta.

Tunnetussa amerikkalaisen pikkupojan kirjoitelmassa merikapteenien ammattikunnan ainoaksi peloksi mainitaan potkureiden putoaminen. Kirjoitus ja pikkupoika saattavat olla kuvitteellisia mutta teknisenä vikana moinen sattumus olisi eittämättä katastrofaalinen. Tekniikan luotettavuutta voidaan parantaa kahdennetuilla järjestelmillä ja toimintavarmemmilla laitteilla. Safe return to port- ajattelussa turvallisuuskriittisen laitteen vikaantumista siedetään ja vikaantuessaankin laite mahdollistaa nilkuttamisen sataman turvalliseen huomaan. Kaikessa tekniikan toimintavarmuuden ja luotettavuuden lisäämisessä lähdetään siitä, että tekniikka pettää ja kykenemme osoittamaan epäonnistuneen komponentin. Teknisten järjestelmien mutkistuessa alati marssitaan vääjäämättä kohti tilannetta, jossa epäonnistumisen mahdollisuuden havaitseminen käy lähes mahdottomaksi.

Boeing 737 Max 8- koneiden maahansyöksyt tulivat tunnetuiksi ympäri maailmaa. Satoja ihmishenkiä menetettiin ja upouudet koneet asetettiin lentokieltoon kuukausiksi. Boeing oli konkurssin partaalla korvausten ja tulojen menetysten turbulenssissa. Max 8 oli konetyyppinä uudenlainen ja suurena erona vanhaan oli moottoreiden lisääntynyt paino ja niiden siirtyminen taaksepäin. Tämä teki koneen takapainoiseksi ja lisäsi sakkauksen vaaraa. Boeing paikkasi ongelman teknologialla. Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS)- järjestelmä laski koneen nokkaa nousukulman kasvaessa liian suureksi. Nousukulmatieto perustui koneen nokassa olevista kahdesta anturista tulevaan tietoon. Onnettomuuskoneissa näistä antureista toinen oli vikaantunut ja antoi väärää nousukulmatietoa MCAS-järjestelmälle. Seurauksena koneiden lentäjien toistuvat yritykset nostaa koneen nokka nousussa johtivat MCAS-järjestelmän laskemaan nousukulman takaisin alas. Lopulta MCAS-järjestelmä voitti ihmisen kanssa käymänsä köydenvedon ja kaksi konetta syöksyi maahan tuhoisin seurauksin. Parjattu MCAS-järjestelmä toimi onnettomuuskoneissakin juuri niin kuin sen oli haluttukin toimivan. Ongelmana oli virheellinen lähdetieto.

Järjestelmien ja niiden alijärjestelmien eri komponenttien välisten vuorovaikutussuhteiden lukumäärä yhdistettynä ihmisen toiminnan ennustamattomuuteen ja vaihteleviin ympäristötekijöihin luo toimintaympäristön, jossa oikein toimiva komponentti saattaa synnyttää toiminnallaan onnettomuuden. Merenkulussa komentosiltajärjestelmissä ja aluksen liiketilan hallinnassa tuodaan mukaan uutta tekniikkaa paitsi tekemään itsenäisiä ratkaisuja, myös tukemaan ihmisen toimintaa. Esitellessämme autonomian eri asteita turvallisuuskriittisten prosessien parantajina meidän tulee pitää itsemme tietoisina järjestelmien mutkikkuudesta. Ymmärtämättömyys käyttämämme laitteen toiminnasta vie ihmisen matkustajan paikalle, kuten tapahtui turvallisuusorientoituneessa ilmailussa tapauksessa Boeing 737 Max 8.

Alati mutkikkaammaksi käyvä toimintaympäristömme asettaa vaatimuksia merenkulkualan koulutukselle ja tulevaisuuden osaajilta odotetaan monia sellaisia taitoja, joille ei vielä ole nimeäkään. Näemmekö tulevaisuuden aluksen miehistöluettelossa konemestarin rinnalla datamestarin ja kapteenin sijaan etäkapteenin? Aika näyttää. Se tiedetään varmasti, että jos tulevaisuudessakin haluamme kaiken toimivan, ajattelun on muututtava käsi kädessä toimintaympäristön muutoksen kanssa. Ehkä ajattelun muutoksessa ei olekaan johdonmukaista keskittyä teknisen vian poissulkemiseen, kuten aikaisemmin totesin. Turvallisuuskriittisessä merenkulussa teknisten sovellusten tulee ottaa vastuuta ja olla ihmislähtöisiä. Teknisten ratkaisujen salliessa ihmisen virhetoiminnon, ennemmin tai myöhemmin virhe on tosiasia ja silloin kauniisti katetun pöydän antimissa on karvas maku.

This cooking spray tastes a bit strange
byu/AmunPharaoh infacepalm

Janne Lahtinen

Merenkulkuaineiden lehtori, Satakunnan ammattikorkeakoulu
Väitöskirjatutkija, Aalto yliopisto, meriteknologian riskienhallinnan tutkimusryhmä

Jaa artikkeli