12.04.2024

Otkes: Lossiturma aiheutui matkapuhelimen liukumisesta tehonsäätöjärjestelmän kosketusnäytölle

Otkes totesi lossin määritelmän ongelmat: losseja voidaan pitää joko maanteiden jatkeena tai niin sanottuina muina aluksina. Niiden turvallinen käyttö automaation lisääntyessä ja miehistön pätevyys nousivat esille Korp­poossa sattuneen onnettomuuden tutkinnassa. Otkes suosittaa lossiliikennettä koskevan lainsäädännön uudistamista.

Nuolella merkittynä Lossin L-317 tehonsäätöjärjestelmän kosketusnäyttö, jota matkapuhelin painoi. Kuva: OTKES

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kus on saa­nut val­miik­si tut­kin­nan maan­tie­laut­ta L-317:n (los­sin) tör­mää­mi­ses­tä Re­tais­ten lai­tu­riin Korp­poos­sa il­lal­la 13.4.2023. Los­sin oh­jai­lu­ky­vyn me­ne­tys joh­ti tör­mäyk­seen.

Otkes painottaa, että lossiliikenteen kustannustehokkuuden ajaman automaation lisääntyessä on kiinnitettävä huomiota myös henkilökunnan osaamisvaatimuksiin sekä erilaisten lossipaikkojen turvallisuushaasteisiin.

– Lossinkuljettajille ei ole määritelty erillisiä merenkulun pätevyysvaatimuksia, vaan palveluntarjoaja pätevöittää heidät tehtävään. Lisäksi lossien automaatiota pyritään lisäämään – kustannustehokkuuden ajamana. Toimintajärjestelmät ovat yhä monimutkaisempia ja niiden sujuva käyttö vaatii osaamista ja koulutusta, toteaa tutkinnanjohtaja Risto Haimila Otkesin tiedotteessa.

Korppoon lauttapaikalla oli operoitu aikaisemmin yhteysaluksilla. Lauttapaikan muutosta lossireitiksi oli kuitenkin suunniteltu jo vuosikymmenien ajan kustannussyistä. Liikenne- ja viestintäviraston virtuaalivaijerimääräys vuodelta 2022 mahdollisti muutoksen, ja alkuvuodesta 2023 valmistunut lossi L-317 aloitti operoinnin lauttapaikalla maaliskuussa 2023. Lossi L-317 oli rakennettu tavanomaista suuremmaksi, jotta mahdollistettaisiin liikennekapasiteetin lisääminen Korppoon lauttapaikalla.

Lossin L-317 suunnittelussa hyödynnettiin hyväksi koettuja valmiita ratkaisuja ja kokemuksia, joita oli saatu Parainen-Nauvo-yhteysalusreitillä vapaasti liikennöivistä yhteysaluksista, Alterasta ja Elektrasta. Nämä ratkaisut ja kokemukset vaikuttivat erityisesti lisääntyneen automaation määrään, mutta jättivät vähemmälle huomiolle yhteysalusten ja maantielauttojen miehityksiin ja pätevyyksiin liittyvät eroavuudet.

Lossiliikenteen vastuut ovat hajaantuneet

Lossiliikenteen järjestämisen ja valvonnan viranomaisvastuut ovat hajaantuneet Varsinais-Suomen ELY-keskuksen ja Traficomin kesken. Varsinais-Suomen ELY-keskus on sekä tilaaja, että turvallisuuden ja laadun valvoja. Se päättää myös tarvittaessa lossien miehityksestä. Merenkulun valvovalla viranomaisella, Traficomilla, on vastuullaan lossien tekniseen turvallisuuteen ja turvalliseen käyttöön liittyvät tehtävät painottuen lähinnä lossien katsastuksiin.

– Tästä seuraa, että lossiliikenteen palveluntarjoajalle jää erittäin suuri vastuu liikenteen yleisestä turvallisuudesta ja sujuvuudesta eri lossipaikoilla ja erilaisella kalustolla toteutettavasta henkilö- ja ajoneuvoliikenteen ylläpidosta. Nyt annettavilla turvallisuussuosituksilla haluamme selkeyttää ja keskittää lossiliikenteen sääntelyä sekä kiinnittää huomiota kehittyvän teknologian ja erilaisten lossipaikkojen asettamiin turvallisuushaasteisiin, Haimila lisää.

Matkapuhelin painoi tehonsäätöjärjestelmän kosketusnäyttöä

Nauvon Pärnäisten ja Korppoon Retaisten väliä liikennöivä maantielautta (lossi) L-317 törmäsi Retaisten rannan kalturiin 13.4.2023 noin kello 21.45 yllättävän ohjailukyvyn menetyksen seurauksena. Vähän ennen Retaisten rannan kalturia havaittu ohjailukyvyn menetys johtui lossin koneiston tehonsäätöjärjestelmän siirtymisestä manuaali- eli paikallisohjaustilaan. Tilanne syntyi matkapuhelimen painaessa tehonsäätöjärjestelmän resistiivistä kosketusnäyttöä.

Lossinkuljettaja ei tunnistanut tilannetta, vaan tulkitsi seen häiriöksi lossin sähkönsyötössä. Kuljettaja ei onnistunut palauttamaan lossin ohjailua, minkä seurauksena lossi törmäsi kalturiin ja vähän sen jälkeen myös vieressä olevan venesataman laituriin. Törmäyksestä aiheutui lossin kylkeen pintavaurioita ja kalturiin sekä venesataman laituriin ja poijuihin syntyi materiaalivaurioita. Lossin kyydissä ei ollut matkustajia eikä ajoneuvoja onnettomuuden tapahtuessa. Lossin ohjailukyky saatiin palautettua onnettomuuden jälkeen ja lossi siirtyi omin konein Pärnaisiin, jossa jatkettiin onnettomuuden syiden selvittelyä. Lossi palasi takaisin liikenteeseen viiden päivän kuluttua.

Lossinkuljettajilla ei ole merenkulun pätevyysvaatimuksia

Lossit katsotaan liikennejärjestelmää ja maanteitä koskevassa laissa maanteiden jatkeiksi. Toisaalta taas lossit määritetään ”muiksi aluksiksi” alusturvallisuuden valvontaan liittyvän lainsäädännön soveltamisalan puitteissa. Tämä johtaa lossien teknisen turvallisuuden ja turvallisen käytön sekä lossien miehityksen ja siinä tarvittavien pätevyyksien ja niiden edellyttämän koulutuksen toteutuksen ja valvonnan hajaantumiseen eri tahojen, Traficomin, ELY-keskuksen ja palveluntuottajan, kesken.

Lossin L-317 kaltainen järjestelmiltään ja käyttöliittymiltään moderni ”muu alus” on merkittävästi erilainen kuin mihin lossinkuljettajat olivat aiemmin tottuneet. Useimmille kuljettajista lossin operointi oli ensimmäinen kosketus automatisoituihin järjestelmiin. Lossinkuljettajille ei ole määritelty erillisiä merenkulun pätevyysvaatimuksia, vaan palveluntarjoaja pätevöittää heidät tehtävään.

Lossinkuljettajien osaamis- ja koulutustaustat vaihtelevat suuresti. Lossinkuljettajien osaamisvaatimuksien määrittely on lossiliikenteen palveluntarjoajan vastuulla ottaen huomioon lisäksi liikennejärjestelmää ja maanteitä koskevassa laissa asetetut yleiset kelpoisuusehdot. Palveluntarjoajan järjestämän perehdyttämiskoulutuksen aikana ei välttämättä pystytä omaksumaan monimutkaisten järjestelmien käyttö- ja toimintaperiaatteita siten, että järjestelmien sujuva ja varma käyttö onnistuisi myös poikkeustilanteissa kaikissa olosuhteissa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Liikenne- ja viestintäministeriö käynnistää yhteistyössä Liikenteen turvallisuus- ja viestintäviraston, Varsinais-Suomen ELY-keskuksen sekä lossiliikenteen harjoittajien kanssa lossiliikennettä koskevan lainsäädännön uudistuksen.
• Suomen lauttaliikenne Oy kehittää omaa koulutusohjelmaansa ottaen tarkemmin huomioon lossipaikan sekä siellä käytössä olevan lossin erityispiirteet.

Otkesin tutkintaraportti

Vaula Aunola

 

Jaa artikkeli